Meu nome é Lucas, tenho 31 anos de idade e moro no Centro-Oeste do Brasil. Decidi escrever esse blog por duas razões: (i) ajudar, como fonte de informação, aqueles que têm ou tiveram uma lesão no nervo fibular e (ii) tornar público o meu caso com vistas a dar conhecimento dele para uma outra parte da sociedade eventualmente interessada. O blog e o texto abaixo estão estruturados de forma a tentar melhorar a leitura e a compreensão do conteúdo. Em função do que vi e li ao longo do meu tratamento (ainda me encontro em fase de tratamento), antes de entrar no conteúdo sobre a lesão, penso ser importante frisar dois pontos que devem ser considerados premissas para entender o texto:

(a) O que eu relato abaixo trata-se apenas do meu caso e da minha experiência/opinião. As lesões de nervos periféricos são errantes, obscuras, podendo variar muito o modo como a lesão e a recuperação se dão. O tipo e a extensão da lesão por exemplo (se é neuropraxia, axonotmese ou neurotmese; se por trauma externo, se por compressão, se por intoxicação, se por arma de fogo ou objeto cortante, se por diabetes, se por perca rápida de peso, entre outras) são determinantes para o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico. No meu caso, ocorreu uma lesão do nervo fibular direito (perna direita) em função de um trauma externo (hiperextensão da perna jogando futebol, resultando em um mecanismo de estiramento do nervo, lesão incompleta, axonotmese). É importante que você saiba porque seu nervo está lesionado.

(b) Eu sou ignorante na área médica, portanto, eu não tenho como dizer se o que aconteceu comigo aplica-se a outros casos. De qualquer forma, procure seu médico para tirar dúvidas que eventualmente possa ter em função do que você vai ler aqui. Penso até ser pertinente que o seu médico conheça esse blog.

Aqui você encontrará informações do tipo:

• Detalhes sobre a minha lesão em si
• Quais médicos me atenderam e o que eles recomendaram como conduta/tratamento
• Os resultados dos exames que fiz
• Qual medicação tomei
• Como eu fiz meu tratamento
• Tipos de órteses recomendadas para a lesão
• Como foi minha recuperação e qual é o prognóstico
• Referências para leitura sobre o tema

A lesão e os seus sintomas 

Minha lesão foi no nervo fibular direito (perna direita) e do tipo traumática, ou seja, resultou de um trauma externo que meu nervo recebeu. São diversos os tipos de lesão que esse nervo pode sofrer (recomendo leitura indicada ao final do blog). Até mesmo outros problemas de saúde que não uma lesão traumática em si também podem afetar os nervos do corpo, como diabetes, intoxicação, compressão do nervo por inflamações em estruturas adjacentes, perda rápida de peso (resultando no desmoronamento e compressão das estruturas ortopédicas que protegem o nervo), problemas no cérebro ou na coluna, entre outros. Por isso, se você possui algum déficit do nervo sem ter nenhuma razão aparente, como uma lesão traumática externa, também é preciso investigar se isso pode estar associado a algum outro problema de saúde ou não.

No dia 18/01/2014, eu estava jogando futebol quando caí de mal jeito, para trás, com o pé preso ao chão e minha perna direita totalmente estendida (hiperextensão, resultando em um mecanismo de estiramento do nervo). Eu senti dor na hora e, quando olhei, meu pé estava virado para fora. Após uns 2 minutos, ele começou a retornar para o lugar correto e eu comecei a sentir dor no joelho e no dorso do pé. Após uns 10 minutos, eu comecei a perder a sensibilidade no dorso do pé e a não conseguir mais levantá-lo (dorsiflexão) ou virá-lo para fora (eversão). Os movimentos para dentro (inversão) e para baixo (flexão) se mantiveram, mesmo que mais fracos. Meu pé ficou assim por aproximadamente 9/10 meses. O principal sintoma da lesão no nervo fibular é o pé caído. O pé simplesmente não responde ao comando de subir e fica caído. Outro sintoma importante é a perda de sensibilidade. No meu caso, perdi toda a sensibilidade do dorso do pé (peito do pé) e em uma pequena parte de baixo da canela, chegando no pé. Eu também senti muita dor (em forma queimação, pontada, agulhada que vinham e passavam) no pé e na canela durante aproximadamente 5 a 7 meses. As vezes eu acordava a noite em função da dor. Até hoje, como ainda não me recuperei totalmente, sinto algumas dores, mas muito sutis e esporádicas. Quando ficava muito tempo sentado ou caminhava muito, eu também sentia muita dor na parte de trás da coxa e no glúteo direito, na altura do nervo ciático. Outro sintoma que tive foi o pé inchado durante aproximadamente 6 meses. Enquanto meu pé não começou a recuperar os movimentos, ele ficava inchado sempre que eu andava muito, ficava em pé ou até mesmo em repouso.

Olhando a anatomia do nervo nas imagens abaixo (amplie para ver melhor), fica fácil de entender porque o pé e os músculos da perna são os mais afetados quando o nervo fibular está lesionado. Veja nos destaques em vermelho todos os pontos e músculos inervados pelo nervo fibular e suas ramificações (retirado de: Marciniak, C. (2013). Fibular (Peroneal) Neuropathy Electrodiagnostic Features and Clinical Correlates. Phys Med Rehabil Clin N Am, 24, 121–137. Ilustração: Netter illustration from www.netterimages.com. (c) Elsevier Inc. All rights reserved).

Esse nervo sai do ciático (por isso uma lesão no ciático ou na coluna também podem afetar o pé), aonde é chamado de nervo fibular comum, e depois, na altura do joelho, um pouco abaixo da fíbula, se divide em dois: nervo fibular profundo e nervo fibular superficial. Esses dois ramos dão origem a vários outros pequenos ramos que são responsáveis por inervar todos os músculos da frente da perna, nas regiões da canela (tíbial e fibular) e dos pés (chamados extensores dos dedos). É importante saber essa anatomia do nervo porque, dependendo do local aonde ele está lesionado, os sintomas, o diagnóstico, o tratamento e a recuperação podem variar. Se a lesão foi no nervo fibular comum, mais perto do ciático, espera-se que todos os músculos e funções da perna e do pé que esse nervo é encarregado tenham sido afetados; por outro lado, se a lesão é apenas em um dos ramos do nervo fibular (superficial ou profundo), mais abaixo do joelho, espera-se que apenas uma parte dos músculos inervados (portanto das funções) por cada um dos ramos tenha sido afetada. Para se ter uma ideia, os médicos suspeitam que meu nervo tenha sido lesionado na altura do final da coxa, logo depois que ele sai do nervo ciático, portanto, no nervo fibular comum, acima do joelho, e não na altura da fíbula (joelho), como acontece com a grande maioria dos casos de lesão traumática. Isso foi determinante para entender o meu tempo de recuperação, fazer meu tratamento (principalmente acupuntura, fisioterapia e exercícios em academia) e também para planejar uma possível cirurgia (pois os médicos precisam saber aonde abrir em função do local aonde está a lesão. Eu acabei nem precisando operar, conforme está explicado mais adiante). O local da lesão pode ser diagnosticado com eletroneuromiografia mas, principalmente e aparentemente mais confiável para isso, por diagnóstico de imagem, como a ressonância magnética, por exemplo.

As lesões dos nervos periféricos são classificadas em três níveis ou tipos, pelo menos:

Neuropraxia: é a mais simples, sem comprometimento da parte interna do nervo. Nesse caso, apenas o revestimento externo do nervo, feito em grande parte de gordura, é afetado, sem comprometimento de neurônios, que ficam dentro do revestimento. Na grande maioria dos casos há recuperação espontânea e satisfatória entre 3 meses e 1 ano.

Axonotmese: segundo nível, uma lesão já considerada grave, com comprometimento parcial da parte interna do nervo, com recuperação espontânea incerta e nem sempre satisfatória. Aqui, além do comprometimento da parte externa, há lesão axonal parcial da parte interna do nervo, ou seja, os axônios responsáveis por transmitir os sinais elétricos vindos do cérebro para os músculos já foram afetados e não cumprem sua função corretamente. A partir daqui já considera-se a possibilidade de abordagem cirúrgica caso não haja recuperação em até 1 ano.

Neurotmese: terceiro nível, gravíssima, pois implica no rompimento completo do nervo. É uma secção total do nervo, algumas vezes até mesmo separando ele em duas partes. Aqui não há recuperação espontânea e a única possibilidade de recuperação é a cirurgia, que nem sempre dá resultados satisfatórios. Há diversos tipos de intervenção cirúrgica, inclusive uma que não aborda o nervo, mas um tendão do pé. Recomendo leitura indicada ao final do texto.

Eu ouvi dos médicos que minha lesão poderia ser uma neurotmese ou axonotmese, ou seja, grave e com recuperação espontânea improvável. Todavia, eu não precisei operar, me recuperei espontaneamente e atualmente estou com 90% das funções do pé recuperadas (nível 4/5), caminhando e correndo levemente normalmente, com perspectiva de melhora total dentro de até 2 anos. Apesar da função estar 90% reestabelecida, em eletroneuromiografia que realizei há duas semanas, a capacidade de condução (recrutamento) do meu nervo está em torno de 20% a 30%. A sensibilidade do peito do pé ainda recuperou uns 70% até hoje, mas também está melhorando pouco a pouco. Atualmente, após todos os exames realizados, os médicos estimam que, de fato, eu devo ter tido uma lesão do tipo axonotmese na altura do final da coxa.

Atendimentos e condutas médicas

Nós possuímos dois sistemas nervosos: o central e o periférico. O central é constituído pelo cérebro e pela coluna vertebral. O periférico é constituído por todos os nervos do corpo que saem da coluna vertebral e vão para a cabeça e pescoço, braços, dedos e tronco, coxas, pernas, pé e dedos dos pés. É importante dizer isso porque, como o nervo fibular faz parte do sistema nervoso periférico, o ideal é que você seja acompanhado por um neurologista, de preferência um neurocirurgião especialista em nervos periféricos (sistema nervoso periférico). Neurologistas ou neurocirurgiões especialistas no sistema nervoso central, ou até mesmo ortopedistas, nem sempre terão a experiência e o conhecimento necessários para tratar de uma lesão no nervo fibular. No total, eu consultei com 9 médicos, entre ortopedistas e neurologistas especialistas em sistema nervoso central e periférico.

Após 2 a 3 horas da lesão eu fui para o hospital. Fui atendido na emergência ortopédica e realizei uma ressonância magnética do joelho direito. No momento, o médico me disse que eu tinha um edema no joelho e uma suspeita de pequena fratura/fissura na cabeça da fíbula (joelho), que é exatamente aonde o nervo fibular passa. Fora isso, não rompi nenhum tendão ou ligamento. Os exames de imagem nem sempre pegam o nervo. Diagnósticos de imagem de nervos são técnicas relativamente recentes no Brasil (últimos 15 a 20 anos) e nem todo médico ou radiologista sabe que é possível fazer o diagnóstico do nervo por meio de imagem. Portanto, essa primeira ressonância magnética, focada apenas no joelho, não pegou o meu nervo e o médico que me atendeu na emergência nada pôde dizer, a não ser que eu deveria ter tido alguma lesão no nervo (ele desconfiou de neuropraxia) e que eu deveria esperar até 3 meses para diagnosticar e então saber o que era. No próprio hospital eles me deram remédios na veia (vitamina B e remédio para dor). O médico me receitou Etna (vitamina B, que ajuda na transmissão dos impulsos nervosos pelo nervo) e Ultracet (remédio para dor). Ali mesmo no hospital eu imobilizei toda a perna direita, saí de muleta e fui pra casa. Eu fiquei consultando apenas com esse ortopedista durante 3 semanas.

Na terceira semana de lesão, resolvi consultar com meu ortopedista particular. Ele tirou um raio-x do meu joelho e disse que já não tinha mais sinal de fratura ou fissura na cabeça da fíbula, mas me disse que essa lesão no nervo poderia ser muito séria e me recomendou buscar um neurocirurgião periférico.

Na primeira consulta que tive com esse neurocirurgião, um mês após a lesão, ouvindo meu relato e fazendo exame clínico, ele suspeitou de neuropraxia, me receitou uma eletroneuromiografia e recomendou que eu tomasse um remédio chamado Gabapentina (remédio especializado para dor neuropática). Nesse momento, eu também decidi consultar com um ortopedista referência no Brasil e especialista em joelho, que acabou me indicando um radiologista que detinha conhecimento em diagnóstico de nervos periféricos por meio de imagem, e eu fiz uma segunda ressonância magnética, dessa vez específica para olhar o nervo. Após 45 dias de lesão eu realizei essa primeira eletroneuromiografia também e retornei ao médico neuro com quase 2 meses de lesão. O resultado dessa primeira eletroneuromiografia foi “lesão axonal grave sem sinais de reinervação” (ver resultados dos exames abaixo), e ele me disse duas coisas: (i) vamos repetir esse exame daqui 3 meses e (ii) caso não haja melhora, vamos considerar fazer uma cirurgia no seu nervo. Assim foi feito. Com quase 4 meses de lesão, eu repeti a eletro e o resultado foi novamente “lesão axonal grave, com sinais de reinervação restritos ao fibular longo”. Nessa altura, já com 4 a 5 meses após a lesão, eu já havia recuperado apenas o movimento de eversão (mover o pé para fora), mas muito timidamente, e a sensibilidade no dorso do pé tinha melhorado um pouco, apenas nas pontas dos dedos (menos do dedão) e nada mais. Então, já com 4 a 5 meses de lesão e sem nenhum sinal de movimento do pé ir para cima, e sem sensibilidade em quase todo o dorso do pé, eu retornei ao médico e ele foi categórico em dizer que eu deveria operar, que esse seria o único modo do meu pé ter uma perspectiva de melhora. Ele disse que eu deveria ter uma lesão no nervo fibular profundo, que abriria minha perna na altura da batata e que só saberia qual técnica cirúrgica utilizar (neurorafia ou enxerto, ou até mesmo nada fazer no nervo em si) após abrir a perna, realizar uma eletroneuromiografia interna e ver o nervo. Nesse momento, até mesmo pelos fatos de: (i) esse neurocirurgião ter se recusado a olhar os resultados da segunda ressonância magnética que o ortopedista tinha recomendado (o resultado desse exame mostrou que o nervo estava inchado do joelho pra cima), (ii) ter me cobrado 15 mil reais para fazer uma cirurgia que meu plano de saúde cobre integralmente e (iii) esse neurocirurgião ter recomendado que eu não buscasse nenhuma opinião diferente da dele, que era ele que entendia do meu problema, eu decidi buscar outras opiniões para ter mais segurança se, de fato, a cirurgia seria o melhor caminho. Eu achei essa postura do médico bastante inadequada, por isso abandonei as consultas com ele.

Levantei os nomes e consultei com outros 5 neurologistas, sendo 3 especialistas em sistema nervoso central e 2 especialistas em sistema nervoso periférico (que é a especialidade recomendada para o caso). Já com 5 a 6 meses de lesão, todos os 3 especialistas em sistema nervoso central foram cautelosos em dizer que seria necessário operar, recomendando ouvir a opinião de um especialista e dizendo que seria recomendável aguardar mais um pouco antes de decidir pela cirurgia.

Na consulta com o segundo neurocirurgião especialista, já com 6 a 7 meses de lesão, ele suspeitou de uma lesão mais grave mesmo (axonotmese), mas recomendou que antes de decidir pela cirurgia seria melhor fazer uma terceira ressonância magnética, a segunda especializada para ver o nervo. Assim eu fiz, e a ressonância acusou que o nervo continuava inchado, sem sinais de rompimento, na altura da coxa, acima do joelho, com um sinal de leve melhora em relação à ressonância anterior. Aqui vale uma ressalva: o primeiro neuro que me atendeu disse que meu nervo estava lesionado na altura da batata e queria me operar; essa segunda ressonância sugeria que meu nervo estava lesionado um pouco abaixo do meio da coxa e ele teve mais cautela de falar em cirurgia. Isso mostra como os diagnósticos e prognósticos, dependendo do médico e da interpretação dos exames, podem ser diferentes. Continuando: mesmo assim, eu ainda não tinha recuperado nada do movimento do meu pé ir para cima nem da sensibilidade, apenas o movimento para fora e muito fraco. Já então quase no oitavo mês sem melhora na função do meu pé, esse segundo neuro também recomendou cirurgia. O terceiro neurocirurgião especialista ratificou a opinião do segundo, foi quando eu decidi então entrar com o pedido da cirurgia no meu plano de saúde.

Todavia, após esperar por 3 semanas a resposta do meu plano de saúde, já com 9 meses da lesão, obtive a resposta de que não seria possível fazer a cirurgia no hospital que eu havia solicitado, pois o mesmo tinha sido descredenciado da rede do plano. Por incrível que pareça, no dia seguinte, meu pé apresentou o primeiro sinal de melhora de função: ele começou a levantar timidamente. Então eu retornei ao segundo neurocirurgião e ele me disse que meu pé tinha começado a recuperar e que não seria mais necessária a cirurgia. Atualmente me encontro com o pé 80% recuperado (nível 4/5), podendo ter uma vida normal, apenas sem praticar esportes que exijam correr muito. Por fim, sobre o atendimento médico, eu gostaria de frisar duas coisas: (i) a interpretação dos exames, os diagnósticos e prognósticos, e as condutas médicas podem mudar muito dependendo do médico que te atende e (ii) a lesão de nervos periféricos, em especial de nervo fibular, é uma doença séria e obscura, que causa uma limitação severa nos movimentos, que não se tem muita certeza sobre o que vai acontecer, o que causa muito sofrimento e angústia por parte de quem está vivenciando o problema, demandando muita paciência para esperar o tempo passar e cautela sobre decidir operar ou não.

Caso deseje buscar ajuda médica, vá a um neurocirurgião ou neurologista especialista em nervos periféricos (sistema nervoso periférico). Em Brasília (DF), recomendo o Dr. Oswaldo Marquez (061 – 3346-0023) e em São Paulo (SP) recomendo o Dr. Mário Siqueira (011 - 4314-8585 / 4314-8586). Para radiologia, para fazer diagnóstico de imagem por ressonância magnética, recomendo o Dr. Michel Crema, em Brasília (DF). Ele me atendeu no hospital HOME.

A rede Sarah de hospitais também é uma ótima opção, pois eles são muito competentes no assunto e o tratamento é totalmente gratuito. Porém, eles só selecionam quem eles desejam e você precisa fazer um cadastro para que, após análise, eles possam te selecionar para tratamento ou não. É um processo demorado. Eu fiz o cadastro na rede Sarah por volta de março ou abril de 2014 e só fui receber resposta de que eles haviam me aceitado para tratamento por volta de agosto ou setembro do mesmo ano. Atualmente (fevereiro/2015) eu me encontro em tratamento no Sarah e realmente eles são muito competentes para tratar de casos de lesão no nervo fibular. Desde setembro do ano passado (2014) eu já realizei duas consultas, uma eletroneuro, uma ressonância, um exame cinemático (de movimentos), eles produziram uma órtese especialmente para mim. Tudo de graça e com uma equipe multidisciplinar muito qualificada. Caso tenha a rede Sarah na sua cidade ou estado, vale a pena tentar (http://www.sarah.br/consultas/).

Resultados dos exames

Até hoje (fevereiro/2015) eu realizei 7 exames do nervo: 3 eletroneuromiografias e 4 ressonâncias magnéticas. Os resultados de 5 deles indicaram uma lesão grave no nervo, sem sinais de recuperação, sendo que apenas a terceira eletro (de janeiro/2015) e a quarta ressonância (janeiro/2015) indicaram uma lesão mediana, com sinais de recuperação. Veja abaixo o laudo de todos os exames em ordem cronológica.

* Primeira Ressonância Magnética do Joelho (18/01/2014, dia da lesão)

* Primeira Eletroneuromiografia do Nervo (25/02/2014, 37 dias após a lesão)

* Segunda Ressonância Magnética do Nervo (17/03/2014, 57 dias após a lesão)

* Segunda Eletroneuromiografia do Nervo (09/05/2014, 110 dias após a lesão)

* Terceira Ressonância Magnética do Nervo (10/06/2014, 142 dias após a lesão)

* Terceira Eletroneuromiografia do Nervo (26/01/2015, 373 dias após a lesão)

* Quarta Ressonância Magnética do Nervo (27/01/2015, 374 dias após a lesão)

Medicação

Um dos grandes problemas da lesão do nervo fibular (e de todos os nervos periféricos) é que não existe remédio para tratar diretamente o problema. Em uma lesão desse tipo, é preciso que o nervo regenere e como nos casos de axonotmese e neurotmese foram comprometidas células nervosas (neurônios), essa regeneração, quando acontece, é muito lenta e na maioria das vezes não satisfatória. Não há medicação disponível para o grande público que atue diretamente na regeneração do sistema neurológico como um todo. No caso de neuropraxia (a mais simples), apenas a parte externa, o revestimento do nervo em si (feito em grande parte de gordura), foi afetada, não havendo comprometimento axonal (dos neurônios), portanto, a recuperação é quase sempre certa e satisfatória. 

Durante os 9 meses que eu tomei medicação, tentei várias alternativas. O primeiro remédio que me foi receitado chama-se Etna. É um remédio praticamente todo feito de vitaminas do complexo B. A vitamina B é uma das substâncias que permite que os sinais elétricos do cérebro cheguem aos músculos dos membros e também façam o caminho inverso. Ela atua apenas na melhora da condução dos estímulos pelo nervo. Sua eficácia para o tratamento do meu caso (lesão traumática) foi contestada por alguns médicos que consultei. Como o nervo precisa regenerar e a vitamina B não atua na regeneração, mas sim na condução, alguns médicos até disseram que eu poderia parar de tomar, mas eu insisti em continuar tomando, já que outros diziam que ajuda. Esse remédio eu tomei durante uns 9 meses, todo dia (1 por dia).

Para dor, me foram receitados dois remédios: Ultracet e Gabapentina. O Ultracet é composto por altas doses de tramadol e paracetamol, que são substâncias para alívio de dores ortopédicas (músculos, ossos, articulações, ligamentos, tendões, etc), comuns em remédios similares como Dorflex e antinflamatórios para dor. Como minha lesão era no nervo, não adiantou muito no alívio dos tipos das dores que eu sentia. Já a Gabapentina é um remédio especializado para a dor neuropática. Ela atua diretamente no sistema nervoso, por isso, no meu caso, ajudou bastante a praticamente acabar com a dor. Todavia, esse remédio, depois de alguns dias, me fez sentir muitas dores de cabeça. Por isso, eu tomei esses remédios para dor apenas por uns 3 meses. Depois eu parei e resolvi aguentar a dor, até mesmo porque ela foi diminuindo ao longo do tempo e depois de uns 7 meses eu praticamente já não sentia mais incômodo quanto a isso.

Durante esse tempo eu também tentei alguns tratamentos alternativos. Já com aproximadamente 6 meses de lesão, um dos neurologistas que consultei recomendou que eu tomasse corticoide (antinflamatório forte). Segundo ele, o ideal seria tomar o corticoide logo no dia da lesão, já que ele ajudaria a diminuir bastante o edema interno do meu joelho e do nervo. De qualquer forma, ele receitou e eu tomei, pois esse médico acreditava que poderia ajudar a reduzir o inchaço do nervo que apareceu nas ressonâncias magnéticas. Tomei uma dose leve de corticoide, durante uma semana, e os resultados foram praticamente nulos. Eu tive uma leve diminuição no Sinal de Tinel (choque que se sente quando se toca em uma região por onde o nervo passa. Quando há choque, é uma indicação que o nervo está machucado), mas não creio que possa ter sido em função do corticoide. Esse mesmo neurologista me receitou também um óleo indiano chamado Mahanarayan. Trata-se de um óleo que você passa na pele, focado em prover vitaminas para a região, em especial na região aonde acredita-se que o nervo está lesionado. Eu passava o óleo e fazia uma compressa quente para ajudar na absorção pela pele. Usei esse óleo por quase dois meses e também não consegui observar evolução considerável do meu quadro.

De qualquer forma, acredito que todo tipo de tratamento seja bem vindo, até mesmo porque quem se encontra com uma neuropatia desse tipo não tem muita escolha. Mais uma vez eu ressalto: essa medicação foi indicada para o meu caso e eu tive total acompanhamento médico para tomá-las. NÃO TOME OU USE NENHUM REMÉDIO SEM ANTES CONSULTAR SEU MÉDICO.

Tratamento

Como eu disse, a lesão de nervos periféricos não tem remédio ou tratamento específicos. Só o tempo dirá se haverá melhora ou não. O que se faz é tentar diminuir a dor e não deixar os músculos atrofiarem para, quando e caso o nervo recupere, ele encontre uma musculatura saudável para fazer os movimentos novamente. Portanto, além do tratamento com remédios, é obrigatório que a pessoa faça tratamento fisioterápico para que a musculatura desnervada não atrofie e, ao mesmo tempo, fique mandando estímulos elétricos constantes para o nervo, estimulando a contração muscular espontânea. Fora os remédios, o primeiro tratamento que fiz foi com fisioterapia e exercícios de academia que eu pudesse fazer.

Eu comecei a fazer fisioterapia e exercícios em academia 45 dias após a lesão. A fisioterapia (ortopédica) consiste basicamente em estimulação elétrica (TENS e FES) dos músculos da perna (músculo tibial anterior) e do pé (músculo extensor do halux, o dedão, e dos demais dedos) e também em exercícios de dorsiflexão (levantar o pé) e alongamento do pé. Existem até máquinas que você mesmo pode comprar para fazer a estimulação elétrica em casa. Na fisioterapia eu também realizava exercícios para a estimular a sensibilidade, como, por exemplo, passar uma bolinha de plástico e com ranhuras em cima da região onde não estava sentindo (dorso do pé). Uma coisa importante: por se tratar de uma lesão rara e grave, tive dificuldades em achar uma clínica de fisioterapia que entendesse do meu caso. Quando eu achei, fiquei por semanas praticamente estudando junto com o fisioterapeuta o tratamento para o meu caso, para que eu e até ele mesmo tivéssemos segurança mínima de que estavam sendo feitas as coisas certas.

Para os exercícios de academia, contratei um fisioterapeuta esportivo especializado e com experiência no assunto (Marcelino Calvo), que me receitou uma série de exercícios para fazer apenas com as pernas. Minha primeira série de exercícios tinha: 10 minutos na bicicleta; 5 minutos de ergometria (máquina que simula caminhada); 15 repetições de flexão plantar; 15 repetições de mesa extensora (no começo eu não tinha força para fazer esse exercício); 15 repetições de coxa, 15 repetições de legpress; e 60 repetições de um exercício de propriocepção (equilíbrio) na cama elástica. Todos esses exercícios sempre com o peso e o ritmo mais leve possível. Até hoje, mesmo já estando uns 80% recuperado, eu continuo fazendo academia e fisioterapia.

Com dois meses e meio de lesão, além dos exercícios e fisioterapia, eu fui fazer acupuntura. Meu acupunturista (Dr. Henrique, 061 – 3274-4030) entendia sobre a lesão e conseguiu me fornecer um tratamento bastante positivo. As agulhas eram inseridas (acupontos) quase todas na região da perna e da coxa direita, na frente e atrás, em canais tendíneo-musculares, na coxa, na fíbula, no tibial anterior, no dorso do pé e no dedão. Ele também usava estímulos elétricos nas agulhas (eletroacupuntura) e, depois de retirar as agulhas, usava uma outra estimulação elétrica com uma máquina chamada Hai Hua. Com a acupuntura, percebi não apenas que as partes muscular e sensorial responderam melhor ao tratamento, mas também foi uma oportunidade para me acalmar diante da situação. Recomendo.

Junto com tudo isso, já com aproximadamente 5 meses de lesão, eu fui fazer uma fisioterapia especial para a parte neurológica, chamada mobilização neural. O objetivo dessa terapia é estimular diretamente o nervo com movimentos do corpo, ajudando a diminuir o inchaço do nervo e melhorando a condução dos estímulos. Também consegui notar melhora no meu quadro depois do tratamento. Recomendo. O fisioterapeuta que me atendeu chama-se Arthur Massahiro Ando. O Arthur e o Marcelino são sócios e trabalham juntos. Todo esse meu tratamento, com esses profissionais, foi realizado na cidade de Brasília (DF).

Como parte do tratamento, eu também fiz uso de uma fita esportiva chamada Kinesio Tape Sport. Tem sido muito utilizada por esportistas. Eu grudava ela passando por cima de todo o músculo tibial anterior (canela) indo até perto do dedão, passando pelo dorso do pé. É basicamente uma fita de pano (colorida ou branca) que você gruda na pele, sendo que a tensão que ela faz na pele ajuda a forçar o pé para cima ao mesmo tempo em que ela fica estimulando a musculatura por onde passa. Ela é bem resistente a água e suor e você pode ficar alguns dias usando a mesma (3 a 7 dias). Não é uma fita que você pode colocar de primeira, é preciso uma certa técnica para saber colocar corretamente, mas você pode pedir para o seu fisioterapeuta te ensinar a colocar para que você mesmo possa fazer em casa.

Órteses

Como parte do tratamento, quem tem lesão no nervo fibular precisa utilizar uma órtese para corrigir o pé caído. Enquanto pé estiver caindo, é necessário o uso da órtese, pois, caso contrário, você manca muito para caminhar. Também só é possível/recomendado usar alguns tipos de calçado, pois, pela ausência de movimento, fica muito difícil comandar o pé para calçar, em especial aqueles tênis de cano alto. Eu usei várias órteses, sendo que a que eu mais gostei foi essa:

Ela é bem confortável, é amarrada no cadarço do tênis ou sapato e depois amarrada no seu tornozelo. Isso faz com que o pé fique reto. Ele não levanta, mas também não cai. Melhora muito a caminhada e eu pude inclusive voltar a dirigir melhor com ela. Apesar de você ainda mancar um pouco, essa órtese é muito boa porque também permite que você utilize um sapato ou tênis mais confortável, sendo muito mais apropriada do ponto de vista social também. Infelizmente essa não foi a primeira órtese que eu descobri. Quem me receitou foi um neurologista. A única coisa ruim dela é que você só pode usar se estiver com algum calçado, não dá para ficar descalço com ela, mas ainda assim já é uma mão na roda na hora de sair de casa. Tem que tomar muito cuidado apenas para não torcer o pé, pois você consegue andar, mas seu pé ainda está mole, podendo torcer. Para quem quiser comprar, segue uma foto inclusive com o código do produto na farmácia Unicom:

A primeira órtese que me receitaram (ortopedista) foi um robofoot:

Além de cara, ela é muito desconfortável em função do peso e de ser muito fechada. Causa cansaço caminhar muito com ela e quando a temperatura está quente você passa calor. Além disso, é uma órtese que chama a atenção das pessoas e isso pode ser incômodo para alguns. De qualquer forma, é uma órtese possível de ser usada para tratar da lesão.

Graças ao Sarah eu também tive acesso a uma última órtese que foi feita sob medida para mim lá no hospital:

Ela é bastante interessante porque te permite caminhar melhor estando descalço. Pelo menos para mim era difícil usar ela com algum calçado porque apertava muito, eu preferia usar a primeira, de amarrar no cadarço. Mas como ela é uma tornozeleira que tem uma haste rígida passando no peito do pé, é muito boa para dar sustentação enquanto você está em casa descalço.

Existem outros modelos de órtese para o caso, mas essas foram as que eu usei.

Evolução da recuperação e prognóstico

A recuperação é muito lenta. Você deixa de movimentar e sentir um membro do seu corpo e ele demora muito tempo para voltar a responder minimamente, independentemente do tratamento. Em função disso, quem tem algum tipo de lesão neurológica sabe que qualquer movimento, qualquer nova sensação, é considerado um avanço, pois como o membro fica muito tempo parado e sem sensibilidade, qualquer pequena coisa que acontece naquela região é muito facilmente percebida por quem está machucado no nervo. Desde o primeiro dia da lesão até 7 meses depois, os movimentos do meu pé permaneceram quase inalterados, ou seja, eu não tinha o movimento de dorsiflexão do pé (levantar o pé) e não tinha sensibilidade em praticamente todo o peito do pé, mesmo realizando todo o tratamento.

Em termos de recuperação, umas das primeiras coisas diferentes que notei foi que meu pé começou a estralar, aproximadamente 4 meses depois da lesão. Não sei se isso é significativo do ponto de vista da recuperação, mas depois de 4 meses esse foi o primeiro “sinal de vida” que ele deu. Talvez em função de o nervo estar se recuperando e, portanto, o músculo voltando a ter tônus (rigidez) para pressionar os ossos e cartilagens, uma vez coloquei o pé no chão e eu senti ele estralando, como se eu estralasse o pé que estava saudável. Depois disso, veio um tempo sem nenhuma outra resposta. Entre 5 e 6 meses, eu notei que fazia pequenos movimentos com o pé para fora (eversão), mas eram praticamente imperceptíveis. Com 6 meses, esse movimento de eversão ficou um pouco mais claro e eu conseguia puxar muito pouco os dedos (menos o dedão) do pé para trás. Até então, eu continuava sem sensibilidade e não conseguia levantar nada o pé. Depois de sete meses, a sensibilidade no peito do pé melhorou claramente, mas apenas nos dedos e nada no dedão e no dorso, e ainda sem movimento nenhum para cima. Até aqui, os médicos estavam recomendando que eu operasse, pois achavam que não teria recuperação espontânea. Exatamente no dia 02/08/2014, 7 meses após a lesão, meu pé deu o primeiro esboço de subida (as fitas que aparecem no meu pé são a Kinesio Tape Sport):

Nesse momento meu pé conseguia subir um pouco, mas o nervo ainda não estava tão recuperado a ponto de ele permitir que os músculos mantivessem o pé em posição reta. Por isso, apesar desse pequeno movimento para cima existir, meu pé continuou caído por mais dois meses e ainda não era possível caminhar sem a órtese.  A partir de outubro/2014, 9 meses depois da lesão, finalmente o pé conseguia ficar reto, parou de cair, mas também não ia muito pra cima. Já era o suficiente para caminhar devagar e mancando um pouquinho. O movimento para cima estava pequeno ainda, mas estava mais forte e mais claro. 

Hoje em dia, pelo o que pude perceber, o indicador mais fiel da minha recuperação, aquele que eu podia notar maiores diferenças conforme o nervo ia melhorando, era o Sinal de Tinel (breve explicação aqui: http://pt.wikipedia.org/wiki/Sinal_de_Tinel). Meu Sinal de Tinel tinha duas características que hoje se mostraram como confiáveis para aferir a recuperação do nervo: (1) ele chegava até a ponta dos dedos, ou seja, o choque que eu sentia quando meu nervo era tocado na altura da coxa e do joelho, chegava até a ponta dos meus dedos, passando por toda a região lesionada e que eu não tinha movimento e sensibilidade. Segundo um dos médicos, isso era sinal de que, apesar da lesão, ainda tinha neurônios vivos naquela região do pé que eu podia sentir o choque, sugerindo uma lesão incompleta; e (2) meu sinal de Tinel foi sumindo com o tempo, ou seja, conforme o tempo ia passando, o choque que eu sentia no nervo e no pé ia diminuindo de intensidade, indicando que o nervo estava se recuperando. Só que isso é bastante demorado, apenas após 11 meses da lesão eu deixei de sentir quase que completamente o Sinal de Tinel. Hoje em dia (1 ano e dois meses após a lesão) eu ainda sinto um choque muito leve, quase imperceptível.

Em dezembro/2014 eu deixei de usar a órtese pois meu pé já conseguia se manter reto e subir um pouquinho enquanto caminhava. Já não fazia diferença entre usar ou não usar órtese. Atualmente, em fevereiro de 2015, minha caminhada já está 80% boa (nível 4/5). Eu tenho uma vida normal, sem órtese, mas apenas não posso fazer corridas (consigo trotar, mas, se correr muito, eu manco). Recentemente fiz uma última eletroneuromiografia (mostrada lá em cima) que disse que meu nervo está com aproximadamente 20% a 30% da capacidade de condução de movimentos reestabelecida. A médica me explicou que isso é comum: a caminhada estar quase boa, mas o nervo ainda estar se recuperando. Segundo os médicos que continuo consultando, há uma estimativa de até dois anos daqui pra frente para que eu possa me recuperar plenamente, tanto do ponto de vista da caminhada quanto da capacidade de condução do nervo. Até agora, quase 14 meses após a lesão, a sequela mais significativa tem sido no meu dedão e na sensibilidade do peito do pé. Mesmo conseguindo levantar o pé quase que totalmente, meu dedão ainda não responde muito bem com o movimento de ir para cima, ele tem apenas um esboço disso, mas está em plena recuperação. Ele faz apenas movimentos para o lado e as vezes para cima. Eu também ainda não recuperei completamente a sensibilidade no dorso do pé. Há uma área de aproximadamente dois dedos no dorso do meu pé que ainda não sinto muita coisa, tenho uma sensibilidade reduzida. Nesse período, continuarei com meu tratamento, sempre estimulando a parte muscular e neurológica. Do ponto de vista da função do meu pé, eu considero que estou curado, satisfeito com o que ele recuperou até agora. Não me impede de fazer nada do que eu preciso e eu tenho uma ótima qualidade de vida.

Minhas impressões sobre a lesão e o 
processo de recuperação

Em um primeiro momento, eu não tive consciência plena da gravidade da lesão e das limitações que ela poderia causar. Achei que poderia ser mais uma lesão associada ao joelho, que seria simples e que melhoraria com no máximo 3 meses. Mas o diagnóstico e principalmente o prognóstico da lesão traumática do nervo fibular são difíceis. Até eu ter certeza de que se tratava de uma lesão mais séria, que poderia demandar abordagem cirúrgica ou então demorar para melhorar, se passaram aproximadamente 5 a 6 meses. Eu também fiquei assustado com o fato de perder os movimentos do pé. Essa é uma limitação relativamente pequena se comparada a problemas físicos e neurológicos mais sérios, mas causa um impacto psicológico considerável no paciente, pois implica em uma adaptação profunda, principalmente para quem tem uma vida ativa, com a prática de esportes, por exemplo.

Essa lesão é muito complicada do ponto de vista psicológico do paciente pois, em função de causar uma limitação muito séria (não andar ou mal andar), associada ao longo tempo de recuperação e a todas as incertezas dos diagnósticos e prognósticos médicos, causa intensas angústia, ansiedade, medo, tristeza. Esse é um período muito crítico do tratamento, pois quem tem esse tipo de lesão precisa ter muita paciência, serenidade, disciplina e disposição para fazer um tratamento intensivo, de 5 a 6 dias por semana, as vezes por mais de um ano. Se você ficar abatido em função da lesão e não ter forças para fazer o tratamento, isso pode atrapalhar. Como não há remédio para tratar diretamente da regeneração do nervo, você precisa ter foco e entusiasmo para fazer os exercícios físicos e tratamentos necessários diariamente.

Outra coisa que pude perceber é que até mesmo no meio médico/científico é difícil encontrar consenso sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico da lesão traumática do nervo fibular. Dependendo do médico, a conduta pode ser diferenciada. O primeiro obstáculo para isso é encontrar um neurologista que realmente entenda dessa especialidade e que você consiga estabelecer um vínculo de segurança e confiança. Eu só consegui isso depois de 5 meses de lesão. Depois que se encontra, nota-se que mesmo os especialistas divergem sobre o diagnóstico, a conduta e o tratamento da lesão. Eu ouvi médicos que queriam operar meu nervo na altura da batata da perna e outros que recomendaram a cirurgia na altura da coxa e do joelho. No final, eu nem precisei operar. As eletroneuromiografias deram resultados que sugeriram que eu não poderia recuperar espontaneamente e eu recuperei. Nenhum dos médicos que consultei conseguiu prever um prognóstico preciso. Certamente, todos eles são capacitados na área, mas o tema em si é muito complexo.

O que eu recomendo é que primeiro de tudo a pessoa que tem uma neuropatia periférica se informe sobre essa lesão para que ela possa entender melhor o que seu médico fala e também possa procurar uma ajuda a mais adequada possível. Há relativamente pouco material disponível na internet, em português e inglês, mas é possível se informar minimamente com o que está disponível. Ao mesmo tempo, é muito importante buscar um médico rapidamente, iniciar o tratamento com exercícios e estímulos, e ter paciência para dar conta de esperar o tempo passar e a recuperação vir. Os sinais de melhora são muito pequenos e demoram a aparecer. Eu realmente recomendo que se tenha muita cautela ao se pensar em realizar uma cirurgia do nervo fibular nos casos de lesão traumática incompleta. Pela minha experiência, se tivesse uma nova lesão desse tipo, esperaria pelo menos 1 ano para operar, caso não fosse confirmado o rompimento total do nervo (se o nervo de fato está completamente rompido, aí sim a cirurgia do nervo ou do tendão devem ser feitas rápido). Os médicos em geral recomendam operar depois de 3 a 6 meses sem nenhuma evolução, independentemente do nível e da extensão da lesão; eu cheguei a ouvir médico dizendo que se não houver recuperação em até 3 meses deve-se fazer a cirurgia. Eu acho que esse tempo de recuperação tem que ser bastante relativizado dependendo do caso e a cirurgia deve ser considerada apenas se o nervo estiver  com certeza completamente rompido. 

Penso que nos casos de neuropraxia e axonotmese (lesões nível 1 e 2), a recuperação sempre virá fazendo cirurgia ou não, mas com graus variados de demora (3 a até 18 meses) e intensidade (de satisfatória a pobre). No caso de neurotmese (nível 3, rompimento total), penso que a recuperação dependerá do sucesso da cirurgia e do tratamento feito pré e pós intervenção, com um tempo de recuperação mínimo de 18 meses. Pude ler artigos que falaram sobre diversos fatores que podem ajudar na recuperação e vi que a idade e o tipo de lesão (nível 1, 2 ou 3) são fatores com peso importante para o paciente conseguir recuperar ou não; quanto mais novo se é, melhor a recuperação; quanto mais simples a lesão, melhor a recuperação. Também vi que a distância entre o local aonde o nervo está lesionado e o pé também pode interferir no tempo de recuperação; quanto mais longe está a lesão do pé, mais tempo demora para recuperar. Isso porque o nervo pode regenerar no máximo 1 mm por dia, na melhor das hipóteses (ou seja, se crescer "tudo isso", são só 3 cm por mês, na melhor das hipóteses), e como essas células que estão regenerando precisam ir até a ponta do pé, quanto maior for esse caminho entre a lesão no nervo e os músculos do pé, mais tempo elas demorarão para chegar lá. No meu caso, suspeita-se que o nervo tenha estirado na altura do meio da coxa, o que significava um longo caminho para chegar até o pé, por isso a demora sem muito sinal de recuperação. Na maioria dos casos, o nervo fibular é lesionado na altura da fíbula (joelho), que também é um caminho longo até o pé. 

Outros problemas de saúde que não uma lesão traumática em si também podem afetar os nervos do corpo, como diabetes, intoxicação, compressão do nervo por inflamações em estruturas adjacentes, perda rápida de peso (resultando no desmoronamento e compressão das estruturas ortopédicas que protegem o nervo), problemas no cérebro ou na coluna, entre outros. Por isso, se você possui algum déficit do nervo sem ter nenhuma razão aparente, como uma lesão externa, também é preciso investigar se isso pode estar associado a algum outro problema de saúde ou não. Enfim, como eu disse, esse é um assunto muito errante, sendo difícil fazer previsões precisas. Parece que cada caso é um caso. O importante é você ter uma assessoria médica competente e o mais rápido possível (não demore em buscar um médico neurologista e a começar a fazer fisioterapia e outros tratamentos), e também muita paciência para fazer o tratamento. Alguns recuperam mais rápido, outros podem demorar muito mais tempo para ter uma primeira evolução.

Leitura e referências sobre o tema

Eu procurei me informar sobre essa lesão (até mesmo porque passei a ter bastante tempo para ficar em casa). Aqui eu deixo alguns dos artigos que li sobre o assunto. Infelizmente, estão todos em inglês, mas se você procurar no google há alguns sites em português sobre o assunto. Pelo o que vi, não há muita informação disponível para o grande público sobre neuropatias periféricas.

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Mantarei esse blog atualizado conforme meu quadro for avançando. 

Últimas atualizações:

* Junho de 2015: recuperação quase total da função de dorsiflexão do pé (nível 4/5). Sensibilidade no dorso do pé e movimento do dedão ainda moderadamente prejudicados.

* Outubro de 2015: desenvolvi uma fascite plantar no pé direito em função da readaptação de movimentos e força. Tratamento conservador por meio de fisioterapia.

*Dezembro de 2015: recuperação total da fascite plantar.

* Março de 2017. Sensibilidade no dorso do pé e movimento do dedão praticamente normais. Pequenos choques ao tocar o dorso do pé e movimento do dedão com leves alterações de força e amplitude.